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医保基金智能监管实现全覆盖 将加快推进医保反欺诈大数据监管试点

  国家医保局近日表示,医保基金智能监管子系统已在我国所有统筹地区实现全覆盖,未来将建立完善实时动态、全流程、全环节的智能监管系统。

  我国自2019年起开展医保基金智能监控“示范点”建设,2022年明确了医保基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法,2023年形成科学规范、全国统一的“两库”框架体系。2023年,国家医保局通过智能审核和监控拒付、追回医保基金26.72亿元。目前,医保基金智能监管子系统已在我国所有统筹地区上线应用。

  国家医保局还依托全国统一的医保信息平台,建立反欺诈数据监测专区,研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”等大数据模型,与公安机关积极推进线索联合查办。2022年,国家医保局依托“虚假住院”模型,查处医疗机构62家,涉及医保资金1.5亿元;2023年继续运用该模型开展拉网式排查,追回医保资金3.8亿余元。

  国家医保局表示,我国将继续加快推进医保反欺诈大数据监管试点,探索人工智能模型在医保基金智能监管中的应用,通过自然语言和人工智能模型自动生成监管规则,及时发现违规行为线索。我国还将持续完善全国统一的智能监管系统,依托医保信息平台,让一切医保基金使用行为和数据都“有迹可循、有据可查”,在业务全流程上建立健全涵盖事前、事中、事后责任回溯监管机制。

张紫祎